ALINE

Ventroglútea: Inovação e Segurança na Imunização

Boas Práticas em Imunização

Flashcards: 6 PRECAUÇÕES PARA CONTROLE E PREVENÇÃO DA INFECÇÃO NO CENTRO CIRÚRGICO E LIMPEZA DO AMBIENTE Kazuko Uchikawa Graziano Rita Catalina Aquino Caregnato Rúbia Aparecida Lacerda PONTOS A APRENDER 1. Conhecer as recomendações das precauções-padrão e das precauções baseadas na transmissão. 2. Implementar criticamente as recomendações das precauções para o controle das infecções relacionadas às práticas de assistência à saúde. 3. Conhecer aspectos relacionados à implementação das precauções- -padrão na proteção do paciente e do profissional. 4. Reconhecer a tomada de decisões relacionadas ao controle da contaminação ambiental de uma unidade de Centro Cirúrgico (CC). 5. Estabelecer regras a serem observadas na limpeza do ambiente da unidade de CC. PALAVRAS-CHAVE Centro cirúrgico hospitalar; centros de cirurgia; precauções universais; contaminação ambiental; salas de cirurgia. ESTRUTURA DOS TÓPICOS Resumo. Introdução. Precauções-padrão. Precauções baseadas na transmissão. Limitações das precauções-padrão no controle das infecções de sítio cirúrgico. Limpeza da sala de operações e do Centro Cirúrgico. Considerações finais. Propostas para estudo. ReferênciasINTRODUÇÃO Atualmente as Infecções Relacionadas à Assistencia à Saúde (IRAS) estão intimamente relacionadas ao tema segurança do paciente, exercendo forte pressão sobre as organizações de assitência à saúde1. São consideradas eventos adversos que geram várias consequências deletérias, como elevação dos custos da assitência, aumento do tempo de internação, aumento da morbidade e da mortalidade2. Diversas instituições públicas e privadas, internacionais e nacionais, somam esforços publicando orientações para a prevenção e o controle das infecções, norteando ações básicas a serem adotadas pelos profissionais da saúde. O Cen ter for Disease Control and Prevention (CDC), dos Estados Unidos, referência mundial, publica periodicamente Guidelines que indicam medidas preventivas para o controle das infecções. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sa nitária (ANVISA) segue as orientações do CDC, visto que os Guidelines são atualizados com embasamento técnico-científico, trazendo recomendações de medidas preventivas categorizadas por grau de evidência. Em 2007, o CDC publicou o Guideline for Isolation Precaution, resultado da revisão e atualização do Guideline for Isolation Precautions in Hospitals de 1996, mantendo dois níveis de precauções para prevenir a transmissão de agentes in fecciosos, a saber: precaucões-padrão e precauções com base em transmissão. As precauções-padrão (PP) incluem um conjunto de medidas práticas para prevenção da infecção que devem ser aplicadas a todos os pacientes, em to dos os contextos de assistência à saúde, independentemente da suspeita ou confirmação da presença de um agente infeccioso. A implementação dessas precauções é a principal estratégia para prevenção da transmissão dos agentes infecciosos, associada aos cuidados de saúde entre pacientes e profissionais. Portanto, essas precauções devem ser tomadas quando houver risco de contato 6 Precauções para controle e prevenção da infecção no Centro Cirúrgico e limpeza do ambiente 99 com: sangue; todos os fluidos corpóreos, secreções e excreções (exceto suor); pele não íntegra; e mucosas3. Essa diretriz tem sido importante nas atividades relacionadas aos cuidados à saúde, especialmente na Unidade de Centro Cirúrgico (UCC), por três motivos: Na UCC, há possibilidades aumentadas de contato dos profissionais com material biológico, inerente ao procedimento cirúrgico. A UCC tem como particularidade uma alta rotatividade de pacientes sem um diagnóstico definido quanto a doenças de alta transmissibilidade. É oportuno lembrar que a rotina do preparo pré-operatório do paciente não inclui a investigação de sua sorologia, buscando a condição de portador de doenças de alta transmissibilidade. Mesmo se isso acontecesse, as cirurgias de emergência ficariam sem essa possibilidade. Adicionalmente, perguntar ao paciente a sua condição de portador de doenças de alta transmissibi lidade, na maioria das vezes, não oferece segurança, pois ele pode desco nhecê-las ou omiti-las. Por exemplo, pode-se afirmar que um indivíduo surpreende-se com o fato de ser portador do vírus da hepatite ou mesmo do vírus da imunodeficiência humana (HIV), mediante os exames sorológicos por ocasião de doações de sangue. As atividades cirúrgicas caracterizam-se por invasividade ao corpo bioló gico do paciente, com quebras de barreiras protetoras importantes contra microrganismos, especialmente a pele. Essas considerações justificam a importância das PP, porém elas não ex cluem as precauções baseadas na transmissão a serem implementadas no cui dado aos pacientes suspeitos ou confirmados, com infecções por microrganis mos conhecidos e epidemiologicamente importantes. As categorias das precauções baseadas na transmissão continuam as mes mas da diretriz de 1996: contato, gotículas e aerossóis. Elas devem ser somadas às PP e podem ser combinadas, caso a doença apresente diversas vias de trans missão3. Precauções de contato: indicadas em doenças transmitidas pelo contato di reto da pele do indivíduo doente ou colonizado com a de um suscetível (p. ex., impetigo, pediculose, furunculose e escabiose, microrganismos epi demiologicamente importantes para infecção hospitalar) ou então contato indireto, por meio de fômites ou objetos de uso comum, como instrumental cirúrgico, aparelhos para anestesia e seus acessórios, instrumentos de mo nitoração do paciente, como esfigmomanômetro, transdutor de oxímetro de pulso, máscara de inalação, entre outros3. 100 Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação Precauções com gotículas: indicadas em doenças transmitidas, vias diretas e indiretas, por gotículas respiratórias que transportam agentes infecciosos com mais de 5 micra. As gotículas respiratórias são geradas quando uma pessoa infectada tosse, espirra ou conversa, ou durante certos procedimentos como aspiração de secreções das vias aéreas, entubação endotraqueal, ressuscitação cardiopulmonar e broncoscopia. Estudos demonstraram que a mucosa na sal, conjuntiva e, menos frequente, a boca, são portais suscetíveis de entrada para vírus respiratórios. Essas gotículas não permanecem em suspensão por tempo prolongado, necessitando, portanto, de um contato mais próximo e íntimo da fonte primária de infecção. São exemplos: vírus influenza, Borde tella pertussis, adenovírus, rinovírus, Mycoplasma pneumoniae, estreptococo do grupo A e Neisseria meningitidi. Embora o vírus sincicial respiratório seja transmitido por gotículas, o mais importante determinante da transmissão é o contato direto com secreções respiratórias infectadas, portanto deve-se associar as precauções de contato para evitar a transmissão nos serviços de saúde3. Na UCC, o uso de máscaras tem a finalidade de proteger o sítio ci rúrgico, sendo uma precaução embasada nos mecanismos de transmissão, além de também se caracterizar como medida de precaução padrão, por ser recomendada indistintamente para todos os pacientes. Precauções com patógenos aéreos: indicadas em doenças transmitidas por microrganismos com menos de 5 micra (aerossóis), que permanecem em suspensão por tempo maior, podendo ser dispersos a longas distâncias por correntes de ar e ser inalados por indivíduos suscetíveis que não tiveram contato face a face com o indivíduo infeccioso. São exemplos: vírus respon sáveis pela varicela, herpes-zóster, tuberculose e sarampo3. PRECAUÇÕES-PADRÃORecomendações das precauções-padrão e respectivos graus de evidência Para efeitos didáticos, a opção foi apresentar, neste capítulo, o conteúdo das precauções-padrão na íntegra, conforme foram elaboradas pelo CDC3, com os comentários para a UCC. A escolha desse referencial teórico está justificada por ser a fonte mais aceita no Brasil para o direcionamento das práticas de controle das IRAS. Existem outras, como as recomendações europeias. Entre tanto, no Brasil, não é percebida adesão dessas recomendações por parte dos controladores das infecções, contudo, indica-se sua leitura complementar de modo a exercitar o senso crítico. O CDC classifica as recomendações em graus de evidência3,4: 6 Precauções para controle e prevenção da infecção no Centro Cirúrgico e limpeza do ambiente 101 Categoria IA: medidas fortemente recomendadas para todos os hospitais, respaldadas por estudos experimentais, clínicos e epidemiológicos bem de senhados. Categoria IB: medidas fortemente recomendadas para implementação em todos os hospitais, apoiadas por alguns estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos e uma forte fundamentação teórica. Categoria IC: medidas necessárias para a implementação, conforme estipu lado por regulamento ou padrão federal e/ou estadual. Categoria II: medidas sugeridas para a implantação e apoiadas por estudos clínicos ou epidemiológicos sugestivos ou uma análise teórica. Não recomendado: nenhuma recomendação; questão não resolvida; práti cas sem evidência e/ou consenso sobre eficácia. O Quadro 6.1 apresenta as evidências relacionadas aos aspectos básicos e gerais para o controle e prevenção das IRAS, a saber: a) responsabilidade administrativa das instituições de saúde; b) educação e formação; e c) vigi lância. Quadro 6.1. Evidências relacionadas aos aspectos básicos e gerais para o controle e prevenção das IRAS nas instituições de saúde, indicadas para as precauções-padrão, pelo Guideline for Isolation Pre caution de 20073. Responsabilidade administrativa das instituições de saúde Recomendações Implementar medidas de controle de infecção nos pacientes com suspeita de agentes infecciosos desde o atendimento ambulatorial até a internação hospitalar, bem como nas instalações de cuidados a longo prazo Implementar procedimentos que limitem a visita ao paciente por pessoas com sinais ou sintomas de infecção, principalmente em paciente de alto risco Identificar indicadores da eficácia das medidas específicas da organização para prevenir a transmissão de agentes infecciosos, estabelecer processos para monitorar a adesão às medidas de desempenho e fornecer feedback aos membros da equipe Incorporar a prevenção da transmissão de agentes infecciosos nos objetivos das instituições e nos programas de segurança Estabelecer a prevenção da transmissão de agentes infecciosos como prioridade, oferecendo apoio administrativo, recursos humanos e financeiros para manutenção do programa de controle de infecção Desenvolver e implementar processos de controle de infecção, garantindo sua supervisão por profissionais que tenham conhecimento Categoria IB IB/IC II (continua) 102 Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação Educação e formação Recomendações Categoria Proporcionar educação e formação sobre a prevenção da transmissão de agentes infecciosos associados a cuidados de saúde para os profissionais de saúde; atualizar as informações periodicamente durante os programas de educação continuada Incluir nos programas de educação e formação informações sobre o uso de vacinas como medida de controle de infecção adjuvante Melhorar a educação e a formação, usando material com linguagem apropriada para o público-alvo, utilizando ferramentas educacionais disponíveis on-line IB Fornecer materiais instrucionais para pacientes e visitantes sobre higiene das mãos e práticas recomendadas, etiqueta de tosse, precauções respiratórias, higiene e aplicação de precauções com base em transmissão II Vigilância Recomendações Categoria Monitorar a incidência de organismos epidemiologicamente importantes e as intervenções preventivas eficazes disponíveis Manter a vigilância sobre populações de alto risco, procedimentos, dispositivos e agentes infecciosos altamente transmissíveis, para detectar a transmissão de doenças infecciosas IA Aplicar os princípios epidemiológicos da vigilância: utilizar definições padronizadas de infecção; usar dados de laboratório; coletar variáveis epidemiologicamente importantes; analisar dados para identificar tendências e taxas de transmissão; fornecer informações sobre incidência e prevalência das infecções hospitalares, prováveis fatores de risco e estratégias de prevenção para os profissionais da assistência, os administradores e as autoridades de saúde locais e estaduais Desenvolver e implementar estratégias para reduzir os riscos de transmissão e avaliar a eficácia Apesar da implementação e adesão documentada para estratégias de prevenção e controle de infecção, caso a transmissão de organismos epidemiologicamente importantes continuar, obter consulta de profissionais com conhecimento em controle de infecção e epidemiologia de saúde para analisar a situação IB Rever periodicamente as informações sobre a comunidade ou as tendências regionais na incidência e prevalência de organismos epidemiologicamente importantes que podem afetar a transmissão de organismos dentro da instituição II Quadro 6.1. Evidências relacionadas aos aspectos básicos e gerais para o controle e prevenção das IRAS nas instituições de saúde, indicadas para as precauções-padrão, pelo Guideline for Isolation Pre caution de 20073. (continuação) 6 Precauções para controle e prevenção da infecção no Centro Cirúrgico e limpeza do ambiente 103 Precauções-padrão3 As PP devem ser usadas em todos os pacientes, considerando cada um como potencialmente infectado ou colonizado com agentes infecciosos, po dendo transmitir infecção. É imprescindível aplicar as práticas durante a assi tência à saúde, apresentadas no decorrer deste capítulo (Quadro 6.2). O uso de sabão comum líquido é suficiente para a higiene rotineira das mãos, a não ser em situações especiais, definidas pelas Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Os equipamentos de proteção individual (EPI) utilizados nas PP são luvas, aventais, máscaras e protetores oculares. Devem-se observar os seguintes prin cípios de utilização de EPI3: Usar EPI quando houver previsão de ocorrer contato com sangue ou flui dos corporais na interação com o paciente (categoria IB/IC). Evitar a contaminação da roupa e da pele durante o processo de remoção dos EPI (categoria II). Antes de sair do quarto ou box do paciente, remover e descartar os EPI (categoria IB/IC). No Quadro 6.3 apresentam-se as recomendações para o uso de EPI3. Quadro 6.2. Recomendações e categorias de evidências para higiene e cuidados com as mãos dos profissionais da saúde indicadas para as Precaucões-padrão, pelo Guideline for Isolation Precaution de 20073. Higiene e cuidados com as mãos Recomendações Lavar as mãos com sabão ou antimicrobiano e água, quando estiverem visivelmente sujas, contaminadas com material proteico, sangue ou fluidos corporais Usar álcool em gel se as mãos não estiverem visivelmente sujas, após contato com sangue, fluidos corporais ou excreções, mucosas, pele não intacta ou curativos Não usar unhas artificiais ou extensores quando tiver contato direto com pacientes de alto risco de infecção e eventos adversos associados (p. ex., aqueles em terapia intensiva ou salas de operação) Realizar a higiene das mãos com álcool em gel: - antes de ter contato direto com o paciente;- após contato com a pele intacta do paciente;- após remover as luvas. Categoria IA IB (continua) 104 Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação Higiene e cuidados com as mãos Recomendações Categoria Realizar a higiene das mãos com álcool em gel: - quando as mãos dos profissionais se movem durante o atendimento ao paciente de uma parte do corpo contaminado para uma parte limpa;- após contato com objetos inanimados (equipamentos) nas imediações do paciente. Lavar as mãos com sabão não antimicrobiano e água ou com sabão antimicrobiano e água se ocorreu contato com os esporos (p. ex., C. difficile ou Bacillus anthracis), porque álcoois, clorexidina, iodóforos e outros agentes antissépticos têm baixa atividade contra esporos II Na assistência à saúde, evitar tocar nas superfícies próximas ao paciente para evitar a contaminação das mãos limpas e transmissão de patógenos das mãos contaminadas para as superfícies IB/IC Quadro 6.3. Recomendações e categorias de evidências para uso de equipamentos de proteção indivi dual indicadas para as precauções-padrão, pelo Guideline for Isolation Precaution de 20073. Luvas Recomendações Categoria Usar luvas limpas não estéreis quando existir possibilidade de contato com sangue, fluidos corpóreos, secreções e excreções, membranas mucosas, pele não íntegra e quaisquer itens contaminados IB / IC Retirar as luvas após o contato com o paciente e/ou o meio ambiente (incluindo equipamentos), usando a técnica adequada para evitar a contaminação da mão IB Mudar de luvas entre duas tarefas e entre um e outro procedimento no mesmo paciente, se tocar em uma parte do corpo contaminada (p. ex., períneo) e mudar para um local limpo do corpo (p. ex., face) II Aventais Recomendações Categoria Usar avental limpo não estéril, para proteger as roupas e as superfícies corporais, sempre que houver a possibilidade de ocorrer contaminação por líquidos corporais e sangue Escolher o avental apropriado para a atividade e a quantidade de fluido ou sangue encontrada Retirar o avental, com posterior lavagem das mãos IB / IC Quadro 6.2. Recomendações e categorias de evidências para higiene e cuidados com as mãos dos profissionais da saúde indicadas para as Precaucões-padrão, pelo Guideline for Isolation Precaution de 20073. (continuação) (continua) 6 Precauções para controle e prevenção da infecção no Centro Cirúrgico e limpeza do ambiente 105 Quadro 6.3. Recomendações e categorias de evidências para uso de equipamentos de proteção individual indicadas para as precauções-padrão, pelo Guideline for Isolation Precaution de 20073. (continuação) Aventais Não reutilizar aventais, até mesmo para contatos repetidos com o mesmo paciente. Máscara, protetor de olhos e protetor de face Recomendações Usar para a proteção das mucosas dos olhos, nariz e boca durante os procedimentos e as atividades no atendimento aos pacientes que tragam riscos de contaminação II Categoria IB A lavagem das mãos após a retirada das luvas e do avental é obrigatória. Na UCC, a utilização desses artefatos está incorporada pela equipe cirúr gica, mais intensamente, o uso das máscaras cirúrgicas, que estão direciona das mais para a proteção do paciente contra os microrganismos que possam ser veiculados pelos profissionais. Nesse sentido, para todos os procedimentos cirúrgicos é exigido o uso de máscaras cirúrgicas adequadas (95% de poder de filtração de partículas) por todos os elementos da equipe cirúrgica que se posicionarem próximos ao campo operatório (em um diâmetro de 1 m), com a principal finalidade de proteger o sítio cirúrgico do paciente das gotículas eventualmente eliminadas pela equipe durante a respiração ou, mais intensa mente, durante a fala, o espirro ou a tosse. Estudos demonstraram que, nas cirurgias de longa duração, as máscaras cirúrgicas devem ser trocadas após 2 horas de uso, uma vez que, depois desse período de uso contínuo, intercalando conversações, ocorre diminuição no poder de filtração5. O uso do uniforme privativo (jaleco e calça) na UCC tem diferentes fina lidades, com vistas à biossegurança e ao controle administrativo: proteger o profissional, proporcionar conforto e promover controle do fluxo de pessoas na unidade fechada, considerada crítica. Diante das evidências atuais, fica esta belecida pouca ou nenhuma relação com a ISC. A proteção do paciente é conferida pelo avental esterilizado de trama contro lada, que servirá de biobarreira ao sítio cirúrgico. Toda UCC deverá monitorar, constantemente, se os aventais são biobarreiras eficazes, independentemente do tipo de material usado em sua confecção, se de tecido de algodão e, portanto, reprocessável, ou de uso único. A Association of periOperative Registered Nur ses (AORN)6 recomenda que os aventais tenham reforços impermeáveis na re gião frontal e no antebraço, quando houver previsão de manipulação de maiores quantidades de sangue ou se o procedimento cirúrgico for de longa duração. 106 Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação O uso da touca está indicado em todos os procedimentos cirúrgicos, princi palmente para conter os produtos de descamação do couro cabeludo da equipe cirúrgica, que possam ser transferidos para o campo operatório. Para atender a essa f inalidade, a touca deve cobrir todo o couro cabeludo, não justificando os modelos de gorro, que não conferem essa proteção, para o gênero masculino. O uso de touca fora do campo operatório está justificado mais por medidas higiênicas, ao impedir quedas de cabelo no ambiente de trabalho, do que visando o risco de ISC. Quanto ao uso do propé, valem as mesmas considerações feitas ao unifor me privativo. Eles não interferem na prevenção da ISC, mas estão indicados para a proteção dos calçados dos profissionais que trabalham na UCC e no se tor administrativo, pelo controle do fluxo de pessoal. Caso ocorra o contato das mãos com os calçados contaminados, a higiene das mãos é obrigatória durante a colocação dos propés. Em relação aos equipamentos utilizados no cuidado do paciente, o Guideli ne for Isolation Precaution3 indica recomendações para manipulação, conforme apresentado no Quadro 6.4. Quadro 6.4. Recomendações e categorias de evidências para equipamentos de cuidados do paciente indicadas para as precauções-padrão, pelo Guideline for Isolation Precaution de 20073. Recomendações Remover material orgânico dos instrumentos/dispositivos críticos e semicríticos, utilizando agentes de limpeza recomendados antes da desinfecção de alto nível e da esterilização, para permitir a desinfecção e a esterilização eficazes Categoria IA Estabelecer políticas e procedimentos para transportar e manipular equipamentos de assistência ao paciente e instrumentos que possam estar contaminados com sangue ou fluidos corporais Usar EPI de acordo com o nível de contaminação antecipado, ao manusear equipamentos e instrumentos visivelmente sujos ou que tenham estado em contato com sangue ou fluidos corporais IB/IC Produtos para a saúde devem ser manuseados com cuidado quando sujos de sangue ou fluidos corpóreos, secreções e excreções, e a sua reutilização em outros pacientes deve ser precedida da limpeza e seguida da desinfecção ou da esterilização7. Os produtos para a saúde usados nos procedimentos diagnósticos e tera pêuticos, incluindo os utilizados na UCC, podem ser classificados segundo seu potencial de transmissão de infecções. Em 1960, Spaulding propôs uma clas sificação dividida em três categorias de artigos: críticos, semicríticos e não crí ticos. Esta classificação tem sido utilizada pelo CDC8 e pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 6 Precauções para controle e prevenção da infecção no Centro Cirúrgico e limpeza do ambiente 107 n.15, publicada pela ANVISA em 2012, substituiu a terminologia “artigos” por “produtos para a saúde”, ficando a classifcação de risco para transmissão de infecção dividida da seguinte maneira7: Produtos para a saúde críticos: são aqueles utilizados em procedimentos invasivos que penetram a pele e mucosas adjacentes, tecidos subepiteliais, e sistema vascular, em contato direto com os tecidos humanos não coloni zados, portanto considerados estéreis; também são considerados todos os produtos para saúde que estejam diretamente conectados com estes. Estes produtos devem ser esterilizados7. Por exemplo, agulhas, cateteres intrave nosos, instrumentos cirúrgicos, materiais de implante, entre outros. Produtos para a saúde semicríticos: são os que entram em contato com pele não íntegra ou mucosas íntegras colonizadas7. Esses artigos devem, no mínimo, sofrer desinfecção de nível intermediário. A esterilização desses artigos não é obrigatória, porém é desejável em diversas circunstâncias. Por exemplo, cânulas endotraqueais, equipamentos respiratórios, espéculos va ginais, entre outros. Produtos para a saúde não críticos: são aqueles que entram em contato com a pele íntegra ou não entram em contato direto com o paciente7. Necessitam de limpeza com água e detergente como procedimento mínimo. Por exemplo, termômetros, estetoscópios, esfigmomanômetro, transdutor de oxímetro de pulso, garrote pneumático, roupas de cama de pacientes, entre outros. Essa classificação tem sido utilizada como guia na escolha adequada dos métodos de proteção anti-infecciosa relacionada aos artigos7-9. O Quadro 6.5 apresenta outras medidas preventivas indicadas para uso nas precauções-padrão. Quadro 6.5. Outras recomendações e categorias de evidências indicadas para as precauções-padrão, pelo Guideline for Isolation Precaution de 20073. Recomendações Local de internação do paciente Usar quarto privativo quando o paciente não for capaz de manter a sua higiene pessoal e a do ambiente. Nas situações em que não for possível o quarto privativo, a CCIH deve ser consultada para a avaliação de riscos e soluções alternativas Punção lombar Categoria IB Usar máscara cirúrgica na colocação de um cateter ou material para injeção dentro do canal espinhal ou no espaço subdural IB (continua) 108 Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação Recomendações Categoria Roupas Manusear têxteis e tecidos com agitação mínima para diminuir a dispersão de aerossóis de roupas contaminadas, evitar a contaminação do ar, de superfícies e pessoas IB/IC Higiene respiratória e etiqueta da tosse Educar os profissionais de saúde sobre a importância das medidas de controle de origem para conter secreções respiratórias para prevenir gota e transmissão de fômite de patógenos respiratórios, especialmente durante os surtos sazonais de infecções virais do trato respiratório Oferecer máscaras para pessoas sintomáticas quando em áreas de espera comuns, nos períodos de aumento da prevalência de infecções respiratórias na comunidade Prover recursos e instruções para realizar a higiene das mãos perto de áreas de espera e fornecer dispensadores convenientemente localizados de fricções à base de álcool IB Colocar, em pontos estratégicos (p. ex., elevadores, lanchonetes, salas de espera) do hospital, instruções para os pacientes e profissionais com sintomas de infecção respiratória cobrirem a boca/nariz quando tossirem ou espirrarem, usarem lenços descartáveis e higienizarem as mãos II Práticas de injeção intravenosa Usar técnica asséptica para evitar a contaminação da seringa de injeção esterilizada Não administrar medicamentos de uma mesma seringa para vários doentes, mesmo que a agulha seja trocada. Agulhas, cânulas e seringas são itens estéreis e de uso único Usar frascos de dose única para medicamentos parenterais Usar agulha e seringa estéreis para acessar o frasco multidose Não guardar frascos de doses múltiplas na área de tratamento do paciente; armazenar de acordo com as recomendações do fabricante; descartar caso a esterilidade esteja comprometida ou questionável IA Usar infusão e administração de conjuntos de fluidos (sacos intravenosos, tubos e conexões) para apenas um paciente e descartar de forma adequada após o uso. Considerar uma seringa ou agulha contaminada após usar para inserir ou ligar a bolsa de infusão intravenosa de um paciente ou de conjunto de administração Não usar sacos ou garrafas de solução intravenosa como uma fonte comum de fornecimento para vários pacientes IB Quadro 6.5. Outras recomendações e categorias de evidências indicadas para as precauções-padrão, pelo Guideline for Isolation Precaution de 20073. (continuação) 6 Precauções para controle e prevenção da infecção no Centro Cirúrgico e limpeza do ambiente 109 Controle ambiental Estabelecer e garantir os procedimentos de rotina adequados para limpeza e desinfecção de superfícies ambientais, camas, equipamentos de cabeceira e outras superfícies tocadas frequentemente. Esse assunto, aplicado à UCC e à SO, será abordado a seguir. Saúde ocupacional A segurança do trabalhador deverá atender a legislação federal e estadual para a proteção da saúde. No Brasil, atualmente a Norma Regulamentadora – NR 32 norteia os trabalhadores da saúde10. PRECAUÇÕES BASEADAS NA TRANSMISSÃO Como princípios gerais para as precauções baseadas na transmissão, o Gui deline for Isolation Precaution de 2007 do CDC recomenda3: Além de precauções-padrão, utilize precauções com base na transmissão, nos pacientes com infecção ou colonização documentada ou suspeita com patógenos altamente transmissíveis ou epidemiologicamente importantes, para os quais são necessárias precauções adicionais para evitar a transmissão (categoria IA). Estender a duração das precauções com base na transmissão (categoria IA). Precauções de contato3 É recomendado pelo CDC, em acréscimo às PP, aplicar as precauções de con tato para os pacientes suspeitos de infecção ou de colonização por microrganis mos epidemiologicamente importantes, que são transmitidos por contato direto com o paciente (mãos ou pele) e/ou contatos indiretos (contato com superfícies ambientais ou itens de uso do paciente). Por exemplo, rotavírus, Clostridium dif f icile, diarreia aguda (uso de fralda e/ou incontinente), escabiose, impetigo, mi crorganismos multirresistentes, drenagem não contida pelo curativo. As precauções de contato, segundo o Guideline for Isolation Precaution de 20073, consistem em: Internação do paciente Internar o paciente em quarto privativo. Quando não for possível, interná--lo em um quarto com outro paciente que apresente infecção pelo mesmo 110 Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação microrganismo. Em caso de dúvida, consultar a CCIH antes da internação do paciente (categoria IB). Evitar colocar pacientes em precauções de contato na mesma sala com pa cientes que podem facilitar a transmissão (p. ex., aqueles que estão imuno comprometidos, têm feridas abertas, ou com prolongado tempo de perma nência) (categoria II). Luvas e lavagem das mãos (categoria IB) Usar luvas limpas e não estéreis ao entrar no quarto e durante o tempo de atendimento ao paciente. Trocá-las após o contato com material infectante com alta concentração de microrganismos (fezes, secreções de feridas). Retirar as luvas após o uso, antes de deixar o ambiente. Lavar as mãos com produto antisséptico. Higienizar as mãos entre o contato com os pacientes no mesmo quarto, independentemente de um ou ambos pacientes estarem em precauções de contato. Assegurar que as mãos não toquem nas superfícies ambientais ou nos itens do quarto do paciente, para evitar a transferência dos microrganismos para os outros pacientes e para o ambiente. Avental Usar avental limpo não estéril ao entrar no quarto, quando for preciso um contato direto com o paciente incontinente, diarreico, com ileostomia, co lostomia ou drenagem de ferida não contida por curativo, com superfícies ambientais ou com os itens do quarto (categoria IB). Retirar o avental antes de deixar o quarto (categoria IB). Após remoção do avental, assegurar-se que as roupas pessoais não entrem em contato com as superfícies ambientais potencialmente contaminadas, para evitar a transferência dos microrganismos para os outros pacientes ou para o ambiente (categoria II). Transporte do paciente (categoria II) Limitar o transporte do paciente para fora do quarto ao mínimo necessário. Garantir que as áreas infectadas ou colonizadas do corpo do paciente este jam cobertas ao transportar o paciente. 6 Precauções para controle e prevenção da infecção no Centro Cirúrgico e limpeza do ambiente 111 Retirar e descartar os EPI contaminados e higienizar as mãos antes de transportar os pacientes em precauções de contato. Assegurar que as precauções sejam mantidas para diminuir o risco de trans missão dos microrganismos para os outros pacientes, e a contaminação das superfícies ambientais ou equipamentos quando o paciente for levado para fora do quarto. Equipamentos de cuidado ao paciente Sempre que for possível, equipamentos como estetoscópio e termômetro devem ser usados para um único paciente. Quando não for possível, esses equipamentos devem ser limpos e desinfetados antes de serem usados em outro paciente (categoria IB). Colocar os equipamentos sujos reutilizáveis em um saco plástico para o transporte da área de serviço para o reprocessamento (categoria II). Ambiente (categoria IB) Os itens com os quais o paciente tem contato e as superficies ambientais devem ser submetidos à limpeza diária. Precauções com gotículas3 O CDC3 indica, em adição às PP, as precauções com gotículas em relação aos pacientes portadores ou infectados por microrganismos transmitidos nas gotículas, com tamanho maior que 5 micra, que podem ser gerados duran te tosse, espirro, conversação ou realização de diversos procedimentos. São exemplos de doenças por essa forma de transmissão: coqueluche, difteria, rubéola, meningite por Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis, me ningococcemia. As precauções com gotículas, segundo Guideline for Isolation Precaution de 20073, consistem em: Internação do paciente (categoria IB) Internar o paciente em quarto privativo. Quando não houver disponibili dade, interná-lo em um quarto com outro paciente que apresente infecção pelo mesmo microrganismo. A distância entre dois pacientes deve ser de, no mínimo, 3 m. 112 Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação Mudar avental de proteção e higienizar as mãos entre o contato com os pacientes no mesmo quarto, independentemente de apenas um paciente ou ambos os pacientes estarem em precauções por gotículas. Máscara (categoria IB) Usar quando entrar no quarto do paciente. Transporte do paciente (categoria IB) Deve ser limitado ao mínimo possível. O paciente deverá usar máscara ci rúrgica e seguir a higiene/etiqueta da tosse. Precauções com aerossóis3 O CDC recomeda, em acréscimo às PP, as precauções com aerossóis para os pacientes com infecção suspeita ou confirmada por microrganismos trans mitidos por aerossóis (partículas de tamanho menores do que 5 micra), que permanecem suspensos no ar e podem ser dispersados a longas distâncias. Por exemplo, varicela, sarampo, tuberculose e herpes-zóster disseminado. As precauções com aerossóis, segundo Guideline for Isolation Precaution de 20073, consistem em: Local de internação (categoria IB) Quarto privativo com pressão de ar negativa em relação à área em volta; Mínimo de seis trocas de ar por hora. Filtragem do ar do quarto de alta eficiência (filtro High-Efficiency Particu late Air – HEPA) antes da circulação do ar para as outras áreas do hospital; Manter as portas do quarto sempre fechadas. Proteção respiratória (categoria IB) Utilizar máscaras N95, ou superior, com capacidade de filtragem e vedação lateral adequadas, quando entrar no quarto. Restringir a entrada de pessoas mais suscetíveis a se contaminarem nos quartos dos pacientes com suspeita ou confirmação de sarampo (rubéola), varicela (catapora), herpes-zóster disseminado ou varíola, se outros profis sionais de saúde do sistema imunológico estão disponíveis. 6 Precauções para controle e prevenção da infecção no Centro Cirúrgico e limpeza do ambiente 113 Transporte dos pacientes Deve ser limitado ao mínimo necessário, mas, quando indicado, o paciente deve utilizar máscara cirúrgica e observar higiene respiratória/etiqueta da tosse (categoria II). Pacientes com lesões cutâneas associadas à varicela ou varíola ou lesões de pele causadas por drenagem M. tuberculosis, devem cobrir as áreas afetadas para evitar aerossóis ou o contato com o agente infeccioso em lesões de pele (categoria IB). Profissionais de saúde que transportam pacientes não precisam usar más cara durante o transporte, se o paciente estiver usando uma máscara e as lesões cutâneas infecciosas estiverem cobertas (categoria II). Precauções empíricas de casos suspeitos O CDC3 recomeda instalar precauções para certas síndromes clínicas até a confirmação ou o esclarecimento do diagnóstico, conforme relação a seguir: Precauções de contato Diarreia aguda, provavelmente infecciosa, em paciente incontinente ou que faça uso de fralda. Diarreia em adulto com história de uso recente de antimicrobiano. Exantema vesicular. Infecção respiratória em lactentes e crianças pequenas (bronquiolite). Secreções não contidas. História de colonização ou infecção por microrganismo multirresistente. Precauções para aerossóis Exantema vesicular. Tosse, febre e infiltrado pulmonar nos pacientes portadores do vírus HIV. Precauções para gotículas Meningite. Exantema petequial e febre. Tosse persistente, paroxística ou intensa durante os períodos de ocorrência de coqueluche. 114 Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação Embora os impactos positivos dos guias das precauções aqui apresentados sejam reconhecidos, existem várias críticas em relação à sua exequibilidade, no confronto com a realidade prática e com as diversas variáveis de assistência. Justamente, a realidade e as variáveis negam o caráter “universal” e “ideal” das medidas de controle que esses guias propõem. Atualmente, “sobram” medidas de precaução e tecnologia e “faltam” conhecimentos das manifestações e das formas de transmissão das doenças infecciosas. A “massificação” e a “univer salização” dessas medidas têm gerado comportamentos ansiosos de proteção e, paradoxalmente, não permitem que haja a tranquilidade adequada para realizar procedimentos técnicos adequados e seguros e, novamente por inversão da re lação meio-fim, criam até outros riscos iatrogênicos, além da contaminação na dupla via (trabalhador-paciente e paciente-trabalhador). Como exemplo, mãos enluvadas que são perfuradas durante a instrumentação, cirurgia ou punção. Em nenhum momento deve ser entendido que tais medidas de proteção não sejam necessárias. Elas apenas não vêm se mostrando suficientes. O que é argumentado, aqui, é se essas medidas de precaução e toda a tecnologia que elas engendraram, principalmente na forma de aparatos de barreira microbio lógica, já não seriam suficientes e se passassem agora a concentrar esforços para estudar e desenvolver técnicas e aparatos para procedimentos mais segu ros? Como exemplo, instrumentos cirúrgicos que propiciassem menos contato das mãos durante suturas, incisões, entre outros procedimentos. Não há como negar que a UCC apresenta alta concentração de procedi mentos invasivos, assim como de pacientes críticos. Razões mais do que sufi cientes para uma preocupação e mobilização intensas com os riscos e com o controle das infecções nesse local, tanto do lado dos trabalhadores como dos pacientes. Contudo, para serem reconhecidos esses riscos e serem estabeleci das as práticas adequadas e coerentes de controle o início será, necessariamen te, pelo reconhecimento das formas de transmissão das infecções nesse local4. LIMITAÇÕES DAS PRECAUÇÕES-PADRÃO NO CONTROLE DAS INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO É de fundamental importância os profissionais da saúde que atuam na UCC terem conhecimentos sobre os fatores de risco que contribuem para desen cadear a ISC e aplicar medidas preventivas que possam reduzir as taxas de infecção11. Entretanto, inúmeras variáveis interferem no desencadeamento da infecção, como o próprio paciente, o pessoal, o ambiente, os materiais e os equipamentos. Cada variável deve ser considerada de acordo com sua ordem de importância, dependendo das próprias condições do paciente e dos pro cedimentos realizados; contudo, é difícil apontar a causa que desencadeou a 6 Precauções para controle e prevenção da infecção no Centro Cirúrgico e limpeza do ambiente 115 ISC12. A inoculação direta da microbiota do próprio paciente (da pele e do sítio manipulado) é a principal causa; porém, outras variáveis podem interferir, como: a equipe cirúrgica, os materiais e equipamentos e o ambiente12. Estudos demonstraram que a aplicação das melhores práticas pode pre venir a ISC, como otimização da administração de profilaxia antimicrobiana pré-operatória; escolha do agente antimicrobiano apropriado; momento da ad ministração e duração da profilaxia antimicrobiana; práticas perioperatórias, como manter o controle da glicemia e evitar tricotomia do sítio operatório13. As PP não abrangem todas as especificidades da UCC. No caso das ISC, causadas principalmente por microrganismos da microbiota endógena, ques tiona-se quais formas de transmissão e de precauções deverão ser consideradas. Uma vez que as precaucões-padrão e as precauções por contato são definidas como insuficientes para a prevenção das ISC, a conclusão é que tais medidas de precaução, preconizadas pelo CDC, estão voltadas mais para a proteção do trabalhador do que para a proteção dos pacientes. O uso de máscaras, da para mentação cirúrgica, do material esterilizado e os cuidados com o ambiente da SO controlam os microrganismos exógenos, mas não os endógenos, que são os maiores responsáveis pelas ISC. LIMPEZA DA SALA DE OPERAÇÕES E DO CENTRO CIRÚRGICO O ambiente é apontado como reservatório de microrganismos nos serviços de saúde, especialmente dos multirresistentes; portanto, processos inadequa dos de limpeza e desinfecção de superfícies podem disseminar microrganis mos, colocando em risco a segurança dos pacientes e dos profissionais14. Estu dos evidenciam que a presença de matéria orgânica favorece a proliferação de microrganismos e que vários patógenos, como Staphylococcus aureus resistente à meticilina, enterococos resistentes à vancomicina e outros contaminam su perfícies e equipamentos, permanecendo viáveis por um tempo14. O conteúdo a seguir baseia-se no Guia de Recomendações de Controle de Infecção Ambiental do CDC15, na legislação brasileira16,17, no Manual sobre Segurança do Paciente em Serviços de Saúde: limpeza e desinfecção de su perfícies publicados pela ANVISA14 e em outras literaturas que reforçam as referências principais11,18. As legislações brasileiras que complementam este tema e norteiam o uso de saneantes para limpeza nos ambientes de saúde são: a Portaria 15, de 23 de agosto de 198816 ; a RDC 14, de 28 de fevereiro de 200717; e a RDC 40, de 05 de junho de 200818. Quando referidas pelo CDC, as categorias de evidência são identificadas nos princípios apresentados. 116 Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação Princípios gerais sobre a limpeza hospitalar Finalidades da limpeza Remoção da sujidade visível. Remoção, redução ou destruição de microrganismos. Controle de disseminação de contaminação biológica, química e radioa tiva. Remoção de substância pirogênica. Estética11. Especificidade da higiene hospitalar em relação a outros locais. Ela existe ou não? A resposta favorável baseia-se no argumento de que o serviço de saúde é local de alto risco de transmissão de infecção, em virtude da realização de procedimentos invasivos e da presença de pacientes imunossuprimidos. Já a resposta desfavorável argumenta que o risco de transmissão de infecção pelas áreas e superfícies é secundário, pois, embora superfícies contaminadas pos sam servir como reservatórios de patógenos potenciais, geralmente, elas não estão diretamente associadas à transmissão de infecções, tanto para pacientes como para trabalhadores. Principais fontes de microrganismos relacionados à transmissão das infecções hospitalares Parece haver consenso que tais fontes, em ordem de importância, são: Pacientes. Profissionais. Artigos de assistência à saúde. Ambiente11. Transmissão de microrganismos de superfícies ambientais, móveis e equipamentos Esse tipo de transmissão ocorre, predominantemente, pelo contato, seja di reto ou indireto. Também pode acontecer pela suspensão de microrganismos de áreas e superfícies para o ambiente por movimentação do ar11. 6 Precauções para controle e prevenção da infecção no Centro Cirúrgico e limpeza do ambiente 117 Participação da higiene hospitalar no controle de infecções hospitalares Essa participação é determinada por: Diminuição da suspensão de partículas e microrganismos de superfícies f ixas no ar em situação de movimento. Controle de vetores. Diminuição da transmissão por contato. Note-se, porém, que os princípios de limpeza e desinfecção de superfícies ambientais devem considerar a intenção do uso da superfície ou do item no cuidado ao paciente11. Classificação das áreas hospitalares segundo o potencial de contaminação As áreas do hospital são classificadas em: Áreas críticas: locais onde se realizam alto volume de procedimentos inva sivos, há presença de alta contaminação ou onde se encontram pacientes imunodeprimidos. Por exemplo, SO, salas de parto, unidades de terapia intensiva (UTI), pronto-socorro (PS), isolamento, unidade de queimados, berçário de risco, hemodiálise, hemodinâmica, laboratório, anatomia pa tológica, banco de sangue, necrópsia, cozinha, lactário, lavanderia, entre outros. Áreas semicríticas: locais ocupados por pacientes com doenças infec ciosas de baixa transmissibilidade e não infecciosas, excluindo as in corporadas às áreas críticas. Por exemplo, setores de internação, ambu latórios. Áreas não críticas: todas as áreas não ocupadas por pacientes e onde não são realizados procedimentos invasivos. Por exemplo, áreas administrativas de maneira geral19-21. Superfícies ambientais Segundo o CDC15, tais superfícies geralmente não entram em contato di reto com pacientes durante o cuidado, e, portanto, apresentam risco mínimo de transmissão de doenças, podendo ser seguramente limpas, usando métodos menos rigorosos do que os utilizados em artigos e instrumentais. Os tipos de superfícies são: 118 Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação Superfícies de equipamentos. Por exemplo, locais de manuseio de máqui nas de hemodiálise, raio X, entre outros. Superfícies fixas de manutenção (housekeeping). Por exemplo, pisos, pare des, tetos, janelas, entre outros. Fatores que influenciam a limpeza das superfícies e dos equipamentos Tais fatores são: Natureza do item (tipo de acabamento, área, equipamento, móvel). Segurança na manipulação, diluição e uso do produto. Fluxo e volume de atendimento e volume de trânsito. Quantidade de sujidade e de microrganismos. Relação com contato direto com o paciente15. Tipos de limpeza Os tipos de limpeza comumente considerados são14,19: Limpeza concorrente: realizada diariamente, inclui pisos, sanitários, super fícies horizontais de equipamentos e móveis, esvaziamento e troca de lixo e roupas, arrumação em geral. Em condições especiais, pode e deve ser rea lizada mais de uma vez ao dia, como na SO e em centro obstétrico, locais onde ocorre ao término de cada procedimento. Limpeza imediata: remoção e limpeza local de sujidade acidental após lim peza concorrente, em qualquer período. Ela se refere à sujidade orgânica, química ou radioativa, com risco de disseminação e contaminação. Limpeza de manutenção: limpeza de piso, banheiros e esvaziamento de lixo em locais de alto fluxo de pessoal e de procedimentos; deve ser realizada pelo menos uma vez, em todos os turnos, por meio de vistoria contínua. Os locais onde essa limpeza ocorre com frequência são PS e ambulatório, em virtude da alta rotatividade de atendimentos. Limpeza terminal: limpeza mais completa, que inclui pisos, paredes, equipa mentos, móveis (leitos, macas, colchões), janelas, portas, peitoris, varandas, grades do ar-condicionado, luminárias, teto, entre outros. A periodicidade depende da área onde esses itens se encontram e da ocorrência de sujidade. Métodos e equipamentos de limpeza de superfícies fixas19 Os métodos de limpeza correspondem a: 6 Precauções para controle e prevenção da infecção no Centro Cirúrgico e limpeza do ambiente 119 Limpeza molhada: método mais eficiente, que pode ser repetido quantas vezes for necessário. Pode ser manual (escova, esfregão e rodo com escoa mento no ralo) ou mecânica (máquinas com recipiente para detergente com dispositivo de autoaplicação, podem conter sistema conjugado de enxágue e aspiração, de modo que nem sempre os ralos são necessários). Áreas com ralos são justamente aquelas não tão importantes quanto ao risco de disse minação de contaminação e infecção. Limpeza úmida: geralmente manual, com uso de baldes, pano, esponja ou mop com solução detergente e pano umedecido com água para enxugar. Há várias desvantagens nesse tipo de limpeza: ela não é tão eficaz quanto a mo lhada, requer várias operações manuais para molhar e torcer, há necessidade de lavar rigorosamente os materiais de limpeza reutilizáveis, há maior risco de contaminação do operador e possibilidade de transferência de sujidade em vez de sua remoção. É uma limpeza realizada justamente nos locais onde não há ralos e de maior volume de procedimentos invasivos, como o CC. Limpeza seca: retirada de sujidade, pó ou poeira, por meio de vassoura, aspirador, espanador, entre outros. A limpeza com vassoura só é recomen dável em áreas não críticas descobertas. Deve-se preferir o uso de aspirador em áreas não críticas cobertas. Limpeza com vapor d’água saturado sob pressão: a pressão e a temperatura favorecem a retirada de sujidade, mas a limpeza é demorada e o tempo de aplicação não garante desinfecção ou esterilização. Porém, este método vem ganhando espaço no Brasil atualmente para limpeza terminal em SO, mostrando resultados significativos. Equipamentos e produtos de limpeza e risco de transmissão ou contaminação15 As fontes de contaminação são: panos, mops, baldes com água e soluções de tergentes e desinfetantes diluídos e estocados por longo período ou preparados inadequadamente. Bacilos Gram-negativos foram encontrados em soluções de alguns desinfetantes e detergentes. Baldes com soluções tornam-se contamina dos quase que imediatamente durante a limpeza e seu uso continuado transfe re números crescentes de microrganismos a cada superfície subsequente a ser limpa. Substituir mops e panos toda vez que a solução for trocada é um recurso de controle de contaminação. Deve-se preferir mops e panos descartáveis ou lavá-los em locais específicos; evitar aplicar soluções de limpeza contaminadas, principalmente, se estiverem em recipientes que permitem gerar aerossóis, du rante cirurgias e em áreas com pacientes de alto risco. 120 Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação Higiene hospitalar com desinfecção15 O argumento a favor da desinfecção de áreas, em qualquer circunstância, é relativo à especificidade do ambiente e da construção hospitalar. Já o argumen to contra é relativo à ecologia ambiental e a não comprovada relação de áreas e superfícies com a infecção hospitalar. Para decidir pela desinfecção ou não, é preciso considerar, também, o risco de contato direto e indireto com o paciente e a confirmação ou suspeita de presença de patógeno altamente transmissível. Níveis de desinfecção por tipos de microrganismos15 Os níveis de desinfecção internacionalmente reconhecidos são: Desinfecção de alto nível: atua sobre bactérias vegetativas, bacilo da tuber culose, esporos, fungos, vírus lipídicos e de tamanho médio, vírus não li pídicos e pequenos. São agentes desinfetantes de alto nível: glutaraldeído, ácido peracético e peróxido de hidrogênio. No entanto, somente são apro priados para artigos (categorias IB, IC). Desinfecção de nível intermediário: não atua sobre esporos e tem atuação limitada sobre vírus não lipídicos e de tamanho pequeno. Os desinfetantes deste nível são compostos de cloro, álcoois, alguns fenólicos e iodóforos. Desinfecção de baixo nível: não atua sobre o bacilo da tuberculose e age com limitação sobre fungos e vírus não lipídicos e de tamanho pequeno. Os desinfetantes de baixo nível são quaternários de amônio, alguns fenólicos e iodóforos. Nota-se que os desinfetantes hospitalares geralmente são de baixo nível, com ação testada sobre Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e Sal monella choleraesuis, não tuberculicidas. Limpeza de áreas e equipamentos de assistência ao paciente em geral15 Limpeza de equipamentos, como estetoscópios, máquinas de hemodiálise e raio X, manguitos de pressão, ventiladores, entre outros, dependerá da fre quência de contato durante a assistência, da contaminação com substâncias orgânicas, da compatibilidade com o produto químico, da possibilidade ou não de imersão, das instruções do fabricante e do grau de dificuldade para limpeza (categoria II). Tal limpeza enseja, de preferência, desinfecção de nível intermediário ou baixo, com álcool de 60 a 90%, pois evapora rápido e dificulta o uso em superfícies de contato, exceto quando sob imersão (ca 6 Precauções para controle e prevenção da infecção no Centro Cirúrgico e limpeza do ambiente 121 tegoria II), uma vez que pode estragar o equipamento; não deve ser usado em superfícies amplas (categoria II). Dependendo do grau de contamina ção, é possível usar detergente/desinfetante hospitalar, com ou sem ação tuberculicida (categoria II) ou desinfetante normatizado e de acordo com as instruções do fabricante (categorias IB, IC). O uso de desinfetante de alto nível não é recomendado (categorias IB, IC). Outro recurso é o uso de coberturas (alumínio, plástico) para isolar o contato em caso de dificuldade de limpeza (categoria II). Limpeza de superfícies de manutenção (housekeeping): superfícies secas favorecem o crescimento de cocos Gram-positivos na poeira e locais com sujidade úmida favorecem bacilos Gram-negativos, já os fungos proliferam em ambas as situações. A limpeza, geralmente, deve ser realizada com água e sabão ou detergente. A limpeza com detergente/desinfetante depende da natureza e do grau de contaminação da superfície. O tipo e a frequência da limpeza também dependem dos tipos de superfície de manutenção, sendo classificadas quanto a:- mínimo contato manual: pisos, tetos, paredes e janelas;- alta frequência de contato manual: portas e maçanetas, abajures, mesas de cabeceira, entre outros;- as superfícies horizontais contaminam-se mais que as verticais15. Algumas categorias de recomendação quanto à limpeza de superfícies, se gundo o CDC15, são apresentadas a seguir. Observa-se que a grande maioria delas não corresponde às melhores evidências, apontadas no final de cada item: A desinfecção por aerossol não é recomendada, exceto em situações espe ciais (categoria II). A desinfecção de piso não oferece maior vantagem do que a limpeza sim ples. Destaca-se que pisos recentemente limpos recontaminam-se rapida mente com microrganismos do ambiente e das solas dos sapatos, de rodas e substâncias corporais (categoria II). O detergente pode ser usado em áreas visivelmente limpas de pacientes não críticos (categoria II). A desinfecção pode ser utilizada em áreas em que não há certeza da natureza da sujidade ou há presença de organismos multirresistentes (categoria II). A desinfecção de alto nível deve ser realizada em superficies com alto volu me de contato (categoria II). Evitar o uso de equipamentos que respingam ou que produzem aerossóis (categoria IB). 122 Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação Os aspiradores podem disseminar poeira, se não forem operados adequa damente (categoria IB). Usar filtros em equipamentos de aspiração, especialmente na exaustão, em áreas com pacientes imunocomprometidos (categoria IB). Trocar ou limpar frequentemente os filtros de equipamentos de limpeza (categoria IB). Realizar limpeza regular e manutenção de equipamentos que assegurem remoção eficiente de partículas (categoria IB). Utilizar soluções e panos novos no início do dia (categoria II). Fechar portas de quartos de pacientes imunocomprometidos, ao limpar as áreas vizinhas (categoria IB). Tapetes com desinfetantes têm pouco ou nenhum impacto nas IRAS (cate goria IB), com exceção das áreas em construção. Evitar exposição de recém-nascido (RN) a desinfetantes e ventilar o local ou retirar o RN (categoria IB e IC). Não usar produto fenólico ou outro germicida em banheiras e incubadoras (casos de hiperbilirrubenemia) (categoria IB). Enxaguar e secar superfícies após o uso de germicidas, principalmente fe nólicos (categoria IB). Remover imediatamente a sujidade que contém matéria orgânica (categoria IB e IC). Grande quantidade de substância orgânica deve ser inicialmente removida com pano ou papel absorvente e, em seguida, desprezada. A Occupational Safety Health Association (OSHA) exige, também, desinfecção da área (ca tegoria IC). Usar desinfetante de nível intermediário para limpeza de superfícies. O HIV é rapidamente inativado quando exposto a germicidas comuns em baixas concentrações. O HBV é rapidamente inativado por uma variedade de germicidas, inclusive quaternários de amônio e hipoclorito. Dar prefe rência ao uso do hipoclorito (categoria IC). Utilizar os EPI (categoria IC). Higienizar as mãos e o EPI (categoria IB). Usar precaução de isolamento durante procedimentos de limpeza e desin fecção (categoria IB). Obedecer aos protocolos de limpeza e desinfecção para controle de con taminação ambiental com cocos Gram-positivos e resistentes à oxacilina (categoria IB), para viroses entéricas e respiratórias (categoria IC) e para Creutzfeldt (categoria II). Limpar e desinfetar as superfícies de alto contato em áreas de pacientes (categoria IB). 6 Precauções para controle e prevenção da infecção no Centro Cirúrgico e limpeza do ambiente 123 Utilizar itens descartáveis em isolamento de contato, sempre que possível (categoria IB). Realizar cultura de superfícies para verificar a eficácia dos procedimentos de controle em áreas de pacientes com enterococos Gram-positivos resis tentes à vancomicina (categoria II). Orientar os familiares (categoria II). Não usar desinfetantes de alto nível para desinfecção de ambiente (catego ria IC). Usar hipoclorito para superfícies de manutenção em áreas com presença de pacientes com Clostridium difficile (categoria II). Desinfetar as superfícies contaminadas com matéria orgânica (categoria IC). Utilizar barreiras descartáveis para minimizar a contaminação de superfí cies (categoria II). Outras considerações, não categorizadas pelo CDC, são: Evitar contato dos pacientes com produtos de limpeza. Promover controle ambiental de Clostridium difficile. Considerar que o vírus da hepatite B, da hepatite C e HIV não são transmi tidos por superfície de manutenção. Ter em mente que estratégias de limpeza incluem o volume da sujidade. Limpeza em Centro Cirúrgico Conforme visto no item anterior, os materiais inanimados, como superfí cies fixas (teto, paredes, chão) e móveis (equipamentos, carrinhos, mesas) pa recem não ser fontes importantes de contaminação microbiana direta do ar ambiente e o seu deslocamento para o sítio cirúrgico. A possibilidade da trans missão de contaminação e de infecção pelos microrganismos presentes nesses locais é essencialmente por meio de contato direto, ou seja, é necessário que tais locais entrem em contato com os sítios anatômicos invadidos; ou ela ocor re por meio de contaminação cruzada, isto é, quando as pessoas tocam nesses locais e, em seguida, no sítio anatômico exposto, sem usar medidas assépticas, como lavar as mãos ou usar barreiras. Tratam-se, portanto, de falhas grosseiras de assepsia e de antissepsia de pele. Isso não quer dizer, entretanto, que tais locais não devam receber tratamen to adequado de limpeza e não há dúvidas de que esse procedimento reduz sua contaminação. Parece não haver dúvidas de que a desinfecção das superfícies reduz ainda mais a contaminação do que a limpeza simples com detergentes ou sabão16,19. 124 Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação Porém, o uso generalizado de desinfetantes em quaisquer superfícies é polêmi co, exceto por ocasião de sua contaminação por sangue ou por outro material orgânico, conforme recomendações do CDC. O uso dos desinfetantes é defendido, mesmo nas superfícies não visivel mente contaminadas por substâncias orgânicas, em virtude da possibilidade de elas estarem contaminadas por microrganismos importantes no ambiente hospitalar, como Staphylococcus aureus resistente à oxacilina, enterococos re sistentes à vancomicina e vírus, entre eles, o rotavírus22. Tais microrganismos contaminam as superfícies, podendo sobreviver durante semanas. Existem evidências da transmissão de infecções pelo meio ambiente por rotavírus e Candida spp, cujo período de sobrevivência no meio ambiente do primeiro é maior do que 12 dias e do segundo, de horas. O HIV sobrevive até três dias, em superfície com matéria orgânica ressequida, e o vírus da hepatite, nas mesmas condições, até uma semana23. Ao que parece, as referências são relacionadas à desinfecção de superfícies móveis, que entram em contato estreito com o paciente, como mesa de refei ção, criado-mudo, aparelho de raio X, equipamentos de hemodiálise, grades da cama, entre outros22. No CC são poucas as superfícies móveis que entram em contato direto com o paciente, entre elas a maca e a mesa operatória, ainda que não diretamente, em razão da proteção do lençol. Mesmo assim, sua desinfecção entre um pa ciente e outro é desejável. Outras superfícies que não entram em contato dire to com o paciente, mas com os objetos utilizados na sua assistência, também devem ser submetidas à desinfecção, como mesas de instrumentos e carrinhos de anestesia. Estudos comprovaram que novos desinfetantes, à época das pesquisas, apresentavam ação antimicrobiana persistente, como era o caso de um com posto de iodeto de prata, insolúvel em água, que impregnava as superfícies, mantendo a ação até, pelo menos, três dias22. Já para a desinfecção das superfí cies fixas (paredes, teto e chão), não é consenso o uso de desinfetantes. O pró prio Ministério da Saúde (MS) concorda que, na ausência de matéria orgânica, deve haver apenas limpeza dessas superfícies14. No entanto, defende-se22 o uso dos desinfetantes também no piso, por se rem mais efetivos na redução da carga microbiana, evitando sua dispersão, principalmente por meio do mop e do tráfego de pessoal e por sua praticidade operacional. O que não se explica é o tempo de proteção, a frequência e o mo mento do seu uso (nos intervalos entre as cirurgias ou na limpeza terminal), mas sabe-se que, poucas horas após a desinfecção, a carga microbiana retor na aos valores pré-tratamento22. Ao mesmo tempo, estudos comprovaram não existir diferença significativa na incidência de infecções hospitalares, quando 6 Precauções para controle e prevenção da infecção no Centro Cirúrgico e limpeza do ambiente 125 foram aplicados detergentes ou desinfetantes, apesar da menor carga micro biana observada com o uso destes últimos. Além disso, os detergentes são me nos tóxicos para os profissionais, e não existe restrição legal contra o descarte de detergentes no esgoto; ao contrário dos desinfetantes, em que as restrições baseiam-se em danos potenciais para a vida aquática. Além disso, nos sistemas de climatização com entrada do ar sob pressão a partir do teto, é improvável que os microrganismos do chão possam se suspen der e alcançar a altura do sítio cirúrgico, o que não é possível garantir sem tal sistema e com turbulência promovida pela movimentação das pessoas. Mais estudos primários continuam sendo necessários, sob diversas circunstâncias, para que uma conclusão definitiva seja atingida. Com relação às outras superfícies fixas (paredes e tetos), parece não haver risco de se contaminarem com os microrganismos relacionados com a ISC, a não ser que sua transferência ocorra por contato. Apesar de ser coerente que, sob a turbulência do ar climatizado, a contaminação dessas superfícies possa ser espalhada para o ar ambiente e vice-versa, não foi encontrado nenhum es tudo que correlacionasse essa condição, permitindo concluir que é improvável o risco de transmissão das ISC. A limpeza de contaminantes das superfícies fixas encontra-se na qualida de dos procedimentos de higienização e de sua frequência. A limpeza úmida, sem dúvida, é inferior à molhada24. Ela é mais problemática quando é feita somente com mop, o qual não passa por tratamento adequado entre a limpeza de um local e do outro, possibilitando aumentar a sua carga de sujidade e de microrganismos. Treinamento efetivo do pessoal responsável, designação de um mop para cada área, destinação de um local específico e adequado para seu tratamento entre os procedimentos de limpeza e o seu descarte com maior frequência auxiliam a eficácia do processo. Em áreas críticas, como a SO, procedimentos de higiene mais adequados das superfícies fixas, ao menos nas limpezas terminais, podem e devem ser rea lizados. Na ausência de ralos, a utilização de máquinas que efetuam a lavagem e a aspiração concomitantes do piso é superior à limpeza úmida. O equipamento que utiliza vapor sob pressão também é adequado, porém é preciso lembrar que, apesar de sua alta temperatura, esse procedimento não é necessariamente sinônimo de desinfecção ou de esterilização, pois ele esfria rapidamente, não estabelecendo um tempo de contato suficiente. Deve-se ressaltar que, quanto mais automatizado for o procedimento de limpeza, menor o risco ocupacional ao pessoal que a realiza, o que também conta como ponto positivo no caso da limpeza com equipamento a vapor. A limpeza da SO deve proporcionar um ambiente limpo para os pacientes ci rúrgicos e ser realizada de forma que minimize as exposições dos pacientes e dos 126 Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação profissionais aos microrganismos potencialmente infecciosos. Ela destina-se, principalmente, à contenção da presença de microrganismos exógenos (que não pertencem à microbiota humana) e ao controle da sua transmissão por contato. Uma premissa básica é que todos os pacientes são considerados potencial mente infectados por patógenos do sangue e por outras substâncias orgânicas. Todos os procedimentos cirúrgicos são considerados contaminados, indepen dentemente da sua classificação pelo potencial de contaminação25. A seguir, são apresentadas algumas práticas de limpeza de SO, pautadas nas recomendações de Lacerda24, da AORN25 e da Associação Brasileira de Enfer meiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização (SOBECC)9: Uma equipe multidisciplinar (com profissionais representantes da enfer magem perioperatória, serviço de limpeza ambiental e serviço de controle de infecção) deve estabelecer os procedimentos de limpeza e suas frequên cias na prática perioperatória. Protocolos de limpeza devem ser implementados para todos os procedi mentos cirúrgicos. Medidas de limpeza ambiental são necessárias antes, durante e após cada procedimento cirúrgico e ao final de cada dia, compreendendo o trabalho coletivo do pessoal cirúrgico (enfermagem, técnicos cirúrgicos e de aneste sia, cirurgiões e circulantes) e do pessoal do serviço de limpeza ambiental. O pó deve ser retirado de todas as superfícies horizontais da SO (móveis, focos, equipamentos) antes do primeiro procedimento do dia, com um te cido limpo embebido por um produto químico previamente determinado pela CCIH da instituição. Um dos agentes mais comuns tem sido o álcool a 70% que, além da ação desinfetante, evapora e permite uma secagem mais rápida, pois poeira, fibras e outras partículas são depositadas principalmen te nas superfícies horizontais. Isso auxilia na redução de contaminantes do ar ambiente que possam ser carreados nessas partículas. Este procedimento é comumente denominado limpeza preparatória. O preparo da SO antes de cada cirurgia e antes da introdução do pacien te, de materiais e de equipamentos deve incluir a inspeção visual da limpeza. Equipamentos de áreas externas precisam estar isentos de poeira antes de en trar na SO. Embora seja difícil definir o nível de contaminação necessário para aumentar os índices das ISC, um ambiente cirúrgico limpo reduzirá o número de microrganismos presentes. Durante os procedimentos cirúrgicos, a contaminação deve ser confinada à área imediata do campo cirúrgico. Em caso de derramamento acidental de 6 Precauções para controle e prevenção da infecção no Centro Cirúrgico e limpeza do ambiente 127 substâncias orgânicas, passíveis de conterem patógenos, é desejável sua lim peza imediata, sempre que possível. Essa limpeza é conhecida como limpeza operatória. Para isso, deverá ser usado um pano de tecido ou não tecido descar tável, limpo e umedecido. Ainda há controvérsias se esse umedecimento deve ser feito apenas com água e detergente ou desinfetante. Após cada procedimento cirúrgico, a limpeza visível do ambiente deve ser restabelecida. Ela é comumente denominada limpeza concorrente e inicia-se com a retirada de todos os materiais utilizados. Nessa limpeza, os itens des cartáveis devem ser desprezados de acordo com o tipo e os regulamentos pre viamente estabelecidos. Aqueles que se encontram contaminados por sangue e outras substâncias orgânicas e que podem produzir extravasamento sob com pressão devem ser colocados em recipientes resistentes à prova de umidade (sacos plásticos), codificados com cor, letras ou símbolos de fácil identificação. Eles incluem aventais, campos, luvas, tubos de sucção, extensões, cânulas, entre outros, que sejam descartáveis. Itens descartáveis contaminados, que não estão sob risco de extravasamen to, são considerados não infectados e devem ser colocados em receptáculos separados, que devem ser transportados em veículos fechados e laváveis. Itens reutilizáveis serão processados de acordo com regras e procedimentos previamente estabelecidos, sendo transportados em recipientes identificados, fechados e à prova de vazamento, para prevenir a exposição ocupacional e a contaminação do ambiente por contato. Todos os objetos perfurocortantes descartáveis (agulhas, lâminas de bisturi, entre outros) são considerados lixo infeccioso e devem ser colocados em reci pientes resistentes, identificados como portadores de material de risco biológi co, a fim de evitar ferimentos nos profissionais. Objetos perfurocortantes não descartáveis, como instrumentos cirúrgicos, cuba rim, entre outros, até que sejam descontaminados, só podem ser manipulados com uso de EPI. Tubos de sucção e cânulas reutilizáveis devem ser esvaziados cuidadosamente, lavados e desinfetados pelo pessoal, também com uso de EPI. Equipamentos e móveis com sujidade visível devem ser limpos com pro duto previamente aprovado pelas legislações governamentais e pela CCIH, ao f inal de cada cirurgia. Equipamentos de anestesia também devem ser proces sados de acordo com as práticas recomendadas. Paredes, portas e focos cirúrgicos são limpos entre as cirurgias apenas se houver contato com sangue e/ou outras substâncias orgânicas. A limpeza por fricção mecânica é mais efetiva, incluindo a escovação. Veículos de transporte dos pacientes devem ser limpos com agente pre viamente aprovado, sendo considerados contaminados após o uso em cada paciente. 128 Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação A limpeza do piso ao final das cirurgias somente é necessária por ocasião de sujidade visível, ou, então, deve limitar-se ao perímetro ao redor do campo cirúrgico. Todo o piso da SO recebe limpeza diária terminal, ao final das cirur gias eletivas. Não há dados para comprovar a necessidade da limpeza de todo o piso após cada cirurgia. As superfícies exteriores dos recipientes com material para exames anatomopatológicos recebidos do campo operatório devem ser limpas com agente previamente aprovado antes de deixar o ambiente cirúrgico. SO e áreas de utilidades e de degermação devem ser limpas diariamen te, no final das cirurgias eletivas. Essa limpeza é reconhecida como limpeza terminal, incluindo itens como focos cirúrgicos e seus trilhos ou suportes; equipamentos montados ou fixados no teto; todos os móveis e equipamentos, incluindo as rodas e as gavetas; grades do sistema de ventilação; superfícies horizontais e lavabos. Dispensadores de sabão líquido precisam ser abertos e limpos antes de se rem preenchidos com nova solução, pois podem se tornar contaminados, ser vindo como reservatórios para microrganismos. Todas as demais áreas e equipamentos devem ser periodicamente limpos, de acordo com rotina previamente estabelecida, incluindo: ductos e filtros; equipamento de ar-condicionado; armários, gabinetes; esterilizadores, refrige radores, aquecedores e máquinas de gelo; paredes e teto; salas administrativas, de guarda de material e de medicamentos. CONSIDERAÇÕES FINAIS A manutenção de estoque mínimo de materiais dentro das SO facilita a limpeza, evita o acúmulo de pó e permite melhor controle da conservação e da validade. Infelizmente, trata-se de um aspecto que não tem sido observado nos últimos tempos em muitos CC, com o advento e o aumento das cirurgias endoscópicas. A falta de previsão de locais fora da SO para guardar os equipa mentos específicos dessas cirurgias vem determinando a ocupação de espaços já exíguos, dificultando a limpeza e a circulação de pessoas, permitindo, dessa maneira, o retorno de um problema que já havia sido contornado com dificul dades há alguns anos. São válidos todos os produtos e equipamentos mais modernos que possam facilitar e permitir uma limpeza adequada por meio de remoção mecânica, porém sem ser tóxico para as pessoas e sem desgastar precocemente os equi pamentos e revestimentos das superfícies que compõem o CC. Estão incluídas as máquinas de limpeza a vácuo e a vapor. Estas últimas, porém, em que pese a sua eficácia, não podem passar a impressão de que realmente promovem es terilização. Ainda que o seu sistema e a temperatura produzida sejam análogos 6 Precauções para controle e prevenção da infecção no Centro Cirúrgico e limpeza do ambiente 129 aos das máquinas de esterilização por vapor encontradas no centro de mate rial, o modo como são empregados não permite estabelecer os mesmos con troles. O tempo de aplicação e a rápida queda da temperatura das superfícies aplicadas não permitem estabelecer um resultado equivalente ao das máquinas do centro de material. A limpeza ambiental é necessária para promover um ambiente seguro de cuidado, prevenindo as infecções. Cabe ao enfermeiro conhecer os princípios e o uso de substâncias, o controle e a implementação de medidas de limpe za, que, muitas vezes, são realizados em trabalho conjunto com o serviço de higiene hospitalar, mas cuja finalidade é sempre voltada para a melhoria da qualidade da assistência prestada, tanto para o paciente e sua família, como para os profissionais.

Prevenção de IRAS em CC

Prevenção de Infecções Cirúrgicas

Controle de Infecções em Cirurgia

Gestão em Centro Cirúrgico

Planejamento Físico do Centro Cirúrgico