Aula: Toxicologia Clínica nas Urgências e Emergências Público-alvo: residentes de Farmácia, Odontologia, Medicina e Enfermagem de Urgência e Emergência – Hospital São Paulo Título sugerido: Toxicologia Clínica no Pronto Atendimento: raciocínio sindrômico, diagnóstico rápido, antídotos e cuidado pós-intervenção 1. Objetivos de aprendizagem Ao final da aula, o residente deverá ser capaz de: Compreender a toxicologia clínica como área histórica, científica, assistencial e multiprofissional. Reconhecer rapidamente sinais clínicos compatíveis com intoxicação ou envenenamento. Realizar anamnese toxicológica dirigida, mesmo quando o agente é desconhecido. Identificar toxíndromes prioritárias nas urgências. Solicitar exames laboratoriais e complementares úteis para estratificação de risco. Indicar medidas iniciais de suporte, descontaminação, antídotos e técnicas de eliminação. Reconhecer quando acionar centro de informação toxicológica. Planejar o seguimento pós-intervenção, incluindo vigilância, notificação e prevenção de recorrência. 2. Abertura conceitual da aula Mensagem inicial: “A toxicologia clínica é uma área em que o tempo é decisivo. Em muitos casos, não haverá confirmação imediata do agente tóxico. Por isso, o raciocínio deve começar pela estabilização clínica, identificação de toxíndromes, avaliação do risco e uso racional de antídotos.” 3. Histórico da toxicologia 3.1. Da observação empírica à ciência do veneno A toxicologia nasce da observação de que substâncias naturais, plantas, metais, venenos animais e produtos químicos poderiam produzir efeitos benéficos ou fatais, dependendo da exposição. 3.2. Paracelsus e o princípio dose-resposta Paracelsus é tradicionalmente associado ao conceito de que “a dose faz o veneno”. Esse princípio permite introduzir três ideias fundamentais: Toda substância pode ser tóxica em determinada dose. Toxicidade depende de dose, via, tempo de exposição e susceptibilidade individual. O mesmo agente pode ser medicamento, veneno ou antídoto, dependendo do contexto. 3.3. Orfila e a toxicologia moderna Mathieu Orfila é frequentemente lembrado como um dos fundadores da toxicologia moderna por sistematizar a identificação de venenos, especialmente no contexto médico-legal. 3.4. Toxicologia contemporânea Hoje, a toxicologia clínica envolve: atendimento a intoxicações agudas; envenenamentos por animais peçonhentos; intoxicações medicamentosas; drogas de abuso; agrotóxicos e raticidas clandestinos; exposições ocupacionais e ambientais; farmacovigilância e vigilância em saúde; suporte a decisões clínicas por centros toxicológicos. 4. Estrutura geral da aula Bloco 1 — Fundamentos e raciocínio inicial O que é toxicologia clínica? Diferença entre intoxicação, envenenamento, exposição e overdose. Toxicocinética: absorção, distribuição, metabolismo e eliminação. Toxicodinâmica: mecanismo de dano. Relação entre dose, tempo, via e gravidade. Abordagem inicial: “tratar o paciente antes do veneno”. Bloco 2 — Abordagem do paciente intoxicado na emergência Roteiro prático: Segurança da equipe. Remoção da fonte de exposição. Avaliação primária: A, B, C, D, E. Glicemia capilar precoce. ECG de 12 derivações. Anamnese toxicológica dirigida. Identificação de toxíndromes. Solicitação de exames conforme risco. Medidas de suporte. Antídoto, descontaminação ou eliminação, quando indicado. 5. Anamnese toxicológica dirigida Perguntas obrigatórias: Qual substância foi ingerida, inalada, injetada ou em contato com pele/mucosa? Qual foi a dose ou quantidade aproximada? Em que horário ocorreu a exposição? Qual foi a via de exposição? Foi exposição acidental, ocupacional, ambiental, recreativa ou intencional? Houve tentativa de suicídio, violência ou intoxicação criminosa? Há embalagem, receita, blister, frasco, comprimidos ou foto do agente? Houve vômitos? Alguém mais foi exposto? Quais medicamentos de uso contínuo o paciente utiliza? Há comorbidades relevantes: doença renal, hepática, cardiopatia, epilepsia, gestação? Houve uso de álcool ou drogas de abuso? O paciente recebeu alguma intervenção antes da chegada? 6. Avaliação clínica rápida: toxíndromes prioritárias 6.1. Toxíndrome colinérgica Suspeitar em: miose; sialorreia; lacrimejamento; broncorreia; sudorese; vômitos; diarreia; bradicardia; fasciculações; fraqueza muscular; convulsões em casos graves. Principais agentes: organofosforados; carbamatos; chumbinho; alguns agrotóxicos. Conduta-chave: suporte ventilatório; descontaminação com proteção da equipe; atropina precoce nos casos com síndrome colinérgica; discussão com centro toxicológico. 6.2. Toxíndrome anticolinérgica Suspeitar em: midríase; pele seca e quente; taquicardia; retenção urinária; íleo; agitação; delirium; hipertermia. Principais agentes: antidepressivos tricíclicos; anti-histamínicos; antipsicóticos; antiparkinsonianos; plantas com alcaloides anticolinérgicos. Conduta-chave: suporte; controle de agitação com benzodiazepínicos; ECG; considerar bicarbonato se bloqueio de canal de sódio; evitar fisostigmina fora de contexto especializado. 6.3. Toxíndrome opioide Suspeitar em: rebaixamento do nível de consciência; depressão respiratória; miose; bradicardia; hipotensão; hipoxemia. Principais agentes: morfina; fentanil; tramadol; metadona; heroína; opioides sintéticos. Conduta-chave: ventilação primeiro; naloxona titulada para recuperar ventilação, não necessariamente plena consciência; observação por risco de ressedaçao, especialmente com opioides de longa ação. 6.4. Toxíndrome sedativo-hipnótica Suspeitar em: sonolência; fala arrastada; ataxia; depressão respiratória em casos graves; coma, principalmente em associação com álcool ou opioides. Principais agentes: benzodiazepínicos; barbitúricos; álcool; zolpidem; outros hipnóticos. Conduta-chave: suporte ventilatório; glicemia; evitar flumazenil em usuários crônicos, intoxicação mista ou risco de convulsão. 6.5. Toxíndrome simpatomimética Suspeitar em: agitação; hipertensão; taquicardia; midríase; sudorese; hipertermia; dor torácica; convulsões. Principais agentes: cocaína; anfetaminas; metanfetaminas; MDMA; catinonas sintéticas. Conduta-chave: benzodiazepínicos; resfriamento ativo se hipertermia; ECG; troponina se dor torácica; tratar rabdomiólise e acidose. 6.6. Síndrome serotoninérgica Suspeitar em: alteração mental; hiperreflexia; clônus; tremor; hipertermia; diarreia; taquicardia. Principais agentes: ISRS; IRSN; IMAO; linezolida; tramadol; lítio; MDMA; combinações serotoninérgicas. Conduta-chave: suspender agente; benzodiazepínicos; resfriamento; suporte; considerar cipro-heptadina em casos selecionados. 7. Exames rápidos e laboratoriais 7.1. Exames imediatos na sala de emergência Glicemia capilar. ECG de 12 derivações. Oximetria, lembrando que pode ser enganosa em monóxido de carbono e meta-hemoglobinemia. Gasometria venosa ou arterial. Lactato. Eletrólitos. Função renal. Função hepática. Coagulograma. Hemograma. CK total se suspeita de rabdomiólise. Troponina se dor torácica, cocaína, escorpionismo grave ou instabilidade. Beta-hCG em mulheres em idade fértil. 7.2. Exames toxicológicos direcionados Solicitar conforme suspeita: paracetamol/acetaminofeno; salicilato; etanol; metanol e etilenoglicol, quando disponível; lítio; digoxina; ácido valproico; carbamazepina; fenitoína; teofilina; carboxi-hemoglobina; meta-hemoglobina; colinesterase plasmática e eritrocitária em suspeita de organofosforados/carbamatos; chumbo, mercúrio ou arsênio em exposição ambiental/ocupacional específica. 7.3. Interpretação de exames críticos Pontos de atenção: QRS alargado: pensar em bloqueadores de canal de sódio, como tricíclicos. QTc prolongado: risco de torsades de pointes. Acidose metabólica com ânion gap elevado: salicilatos, álcoois tóxicos, metformina, cianeto, choque. Gap osmolar elevado: metanol, etilenoglicol, isopropanol. CK elevada: rabdomiólise. INR elevado e transaminases elevadas: lesão hepática, especialmente por paracetamol. Creatinina elevada: risco para eliminação reduzida e indicação de terapia extracorpórea em alguns agentes. 8. Situações clínicas prioritárias 8.1. Escorpionismo Achados clínicos Formas leves: dor local; parestesia; sinais locais discretos. Formas moderadas: dor intensa; náuseas; vômitos; sudorese; sialorreia; agitação; taquipneia; taquicardia. Formas graves: vômitos profusos; sudorese intensa; sialorreia intensa; prostração; convulsão; coma; bradicardia; insuficiência cardíaca; edema pulmonar agudo; choque. Anamnese direcionada Horário da picada. Local anatômico. Identificação ou foto do escorpião. Idade e peso do paciente. Tempo até atendimento. Presença de vômitos, sudorese, sialorreia, alteração neurológica ou dispneia. Crianças devem ser consideradas grupo de maior risco. Diagnóstico Predominantemente clínico-epidemiológico. Exames úteis em casos sistêmicos: ECG, radiografia de tórax, ecocardiograma e exames bioquímicos. Conduta Analgesia. Monitorização. Soro antiescorpiônico ou antiaracnídico nos casos moderados e graves. Observação após soroterapia. Vigilância para complicações cardiovasculares e pulmonares. 8.2. Acidentes ofídicos Classificação prática Botrópico: jararaca, jararacuçu, urutu. Crotálico: cascavel. Laquético: surucucu. Elapídico: coral-verdadeira. Achados clínicos por síndrome Botrópico: dor e edema local; equimose; sangramentos; distúrbio de coagulação; necrose; insuficiência renal em casos graves. Crotálico: manifestações neuroparalíticas; ptose palpebral; visão turva; mialgia; urina escura por mioglobinúria; insuficiência renal. Laquético: quadro local semelhante ao botrópico; manifestações vagais; diarreia; hipotensão; choque. Elapídico: manifestações neuroparalíticas; ptose; diplopia; disfagia; fraqueza; risco de insuficiência respiratória. Diagnóstico Clínico-epidemiológico. Tempo de coagulação, hemograma e função renal são fundamentais no acompanhamento. CK e urina tipo I podem auxiliar no acidente crotálico. Gasometria se insuficiência respiratória. Conduta Não fazer torniquete. Não fazer incisão. Não tentar sugar o veneno. Manter membro em repouso. Analgesia. Hidratação conforme necessidade. Soro antiofídico específico conforme classificação e gravidade. Monitorar reação ao soro e complicações tardias. 8.3. Intoxicação por chumbinho, organofosforados e carbamatos Racional clínico O “chumbinho” deve ser tratado como emergência toxicológica. Frequentemente envolve substâncias anticolinesterásicas, especialmente carbamatos e organofosforados. Achados clínicos miose; sudorese; sialorreia; broncorreia; broncoespasmo; vômitos; diarreia; bradicardia; hipotensão ou hipertensão; fasciculações; fraqueza; convulsões; insuficiência respiratória. Conduta inicial Proteger equipe com EPI. Remover roupas contaminadas. Descontaminar pele e mucosas. Garantir via aérea e oxigenação. Monitorizar secreções respiratórias. Iniciar atropina rapidamente se síndrome colinérgica. Reavaliar a cada poucos minutos. Discutir caso com centro toxicológico. Atropina Objetivo: reverter manifestações muscarínicas, especialmente broncorreia, broncoespasmo, bradicardia e instabilidade hemodinâmica. Parâmetros de atropinização: melhora da ausculta pulmonar; redução de secreções; pressão arterial adequada; frequência cardíaca adequada; melhora da oxigenação. Pós-intervenção monitorar ressurgimento de secreções; acompanhar necessidade de reinfusão de atropina; monitorar toxicidade atropínica; observar insuficiência respiratória; acionar UTI em intoxicação moderada/grave; notificar caso suspeito ou confirmado. 8.4. Intoxicações medicamentosas Paracetamol/acetaminofeno Pontos-chave: pode ser inicialmente assintomático; risco de hepatotoxicidade tardia; dosar nível sérico no tempo adequado; avaliar transaminases, INR, bilirrubinas, creatinina, lactato e pH; N-acetilcisteína é o antídoto principal quando indicada. Antidepressivos tricíclicos e bloqueadores de canal de sódio Suspeitar se: rebaixamento; convulsões; hipotensão; QRS alargado; arritmias ventriculares. Conduta: bicarbonato de sódio se cardiotoxicidade por bloqueio de canal de sódio; benzodiazepínico para convulsão; evitar antiarrítmicos que agravem bloqueio de condução. Betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio Suspeitar se: bradicardia; hipotensão; choque; hipoglicemia em alguns betabloqueadores; hiperglicemia em bloqueadores de canal de cálcio. Conduta: suporte hemodinâmico; cálcio em bloqueadores de canal de cálcio; insulina em alta dose euglicêmica em casos graves; vasopressores; considerar terapia lipídica ou ECMO em cenários refratários e especializados. Salicilatos Suspeitar se: náuseas; vômitos; zumbido; taquipneia; alcalose respiratória inicial; acidose metabólica; hipertermia; alteração neurológica. Conduta: dosagem seriada; correção de eletrólitos; bicarbonato para alcalinização sérica/urinária quando indicado; hemodiálise em intoxicação grave. Lítio Suspeitar se: tremor; confusão; ataxia; vômitos; diarreia; convulsões; alteração renal. Conduta: dosagem sérica seriada; hidratação; avaliar função renal; considerar hemodiálise em casos graves. 8.5. Drogas de abuso Opioides depressão respiratória é o principal alvo terapêutico; naloxona deve ser titulada; observar recorrência após reversão. Cocaína e estimulantes controlar agitação com benzodiazepínicos; tratar hipertermia agressivamente; avaliar dor torácica, ECG, troponina; pesquisar rabdomiólise. MDMA/ecstasy hipertermia; hiponatremia; convulsões; síndrome serotoninérgica; rabdomiólise. Canabinoides sintéticos e novas substâncias psicoativas apresentação variável; agitação, psicose, convulsões, vômitos, taquicardia; manejo principalmente suportivo. 8.6. Intoxicações ambientais e ocupacionais Monóxido de carbono Suspeitar em: cefaleia; tontura; náuseas; síncope; confusão; exposição coletiva; incêndio ou aquecedor; oximetria aparentemente normal. Conduta: oxigênio em alto fluxo; dosar carboxi-hemoglobina; ECG e troponina se sintomas cardíacos; considerar oxigenoterapia hiperbárica em casos selecionados. Cianeto Suspeitar em: incêndio em ambiente fechado; acidose láctica grave; choque; rebaixamento rápido; colapso cardiovascular. Conduta: suporte; oxigênio; hidroxocobalamina se forte suspeita clínica. Meta-hemoglobinemia Suspeitar em: cianose; saturação que não melhora proporcionalmente com oxigênio; exposição a anestésicos locais, nitratos, dapsona ou oxidantes. Conduta: dosar meta-hemoglobina; azul de metileno quando indicado; cuidado em deficiência de G6PD. Cáusticos e corrosivos não induzir vômito; não neutralizar com ácido ou base; avaliar via aérea; endoscopia conforme risco e protocolo; cuidado com perfuração. 9. Antídotos essenciais a discutir na aula Naloxona — opioides. N-acetilcisteína — paracetamol/acetaminofeno. Atropina — organofosforados/carbamatos. Bicarbonato de sódio — bloqueadores de canal de sódio e salicilatos. Cálcio — bloqueadores de canal de cálcio e hiperpotassemia. Insulina em alta dose euglicêmica — betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio graves. Glucagon — betabloqueadores, como alternativa ou ponte. Azul de metileno — meta-hemoglobinemia. Hidroxocobalamina — cianeto. Fomepizol — metanol e etilenoglicol, conforme disponibilidade. Fab antidigoxina — intoxicação digitálica grave. Antivenenos — escorpionismo e acidentes ofídicos. Benzodiazepínicos — convulsões, agitação tóxica e simpatomiméticos. Vitamina K e complexo protrombínico — anticoagulantes cumarínicos com sangramento grave. 10. Técnicas de descontaminação e eliminação 10.1. Descontaminação externa retirar roupas contaminadas; lavar pele e mucosas; proteger equipe; isolar material contaminado. 10.2. Carvão ativado Considerar quando: ingestão recente; agente adsorvível; dose potencialmente tóxica; via aérea protegida ou paciente consciente e colaborativo; benefício supera risco de aspiração. Evitar uso rotineiro indiscriminado. 10.3. Lavagem gástrica Não deve ser rotina. Considerar apenas em situações muito selecionadas, ingestão potencialmente letal, tempo muito curto e via aérea protegida. 10.4. Alcalinização urinária Principalmente em salicilatos e alguns casos específicos. 10.5. Hemodiálise e terapias extracorpóreas Considerar em intoxicações graves por: salicilatos; lítio; metanol; etilenoglicol; metformina com acidose grave; teofilina; valproato em casos selecionados; barbitúricos selecionados. 11. Pós-intervenção Após suporte ou antídoto: Reavaliar ABCDE. Repetir ECG se agente cardiotóxico. Repetir gasometria, lactato e eletrólitos. Monitorar função renal e hepática. Monitorar recidiva dos sintomas após antídoto. Verificar necessidade de UTI. Registrar agente, dose, horário e condutas. Acionar centro toxicológico quando necessário. Notificar intoxicação exógena. Em intoxicação intencional, acionar avaliação psiquiátrica e rede de proteção. Em exposição ocupacional, orientar vigilância em saúde do trabalhador. Em exposição ambiental coletiva, comunicar vigilância epidemiológica/sanitária. 12. Papel de cada residente na equipe multiprofissional Farmácia identificar agente e dose; avaliar interações e toxicocinética; orientar antídotos; preparar protocolos de diluição e administração; monitorar eventos adversos; garantir estoque estratégico; apoiar notificação e farmacovigilância. Medicina estratificar gravidade; conduzir suporte avançado; indicar antídoto, UTI, hemodiálise ou ECMO; coordenar diagnóstico diferencial. Enfermagem monitorização contínua; administração segura de antídotos; controle de sinais vitais; vigilância de recorrência; segurança da equipe e descontaminação. Odontologia reconhecer intoxicações por anestésicos locais; reconhecer meta-hemoglobinemia por agentes oxidantes; manejar emergências em ambiente odontológico; integrar prevenção, anamnese medicamentosa e segurança do paciente. 13. Slide especial: como acionar apoio toxicológico Título do slide: Quando acionar o CIntoxiFar/CIATox/CCI? Acionar quando: agente desconhecido; intoxicação grave; criança, gestante, idoso ou paciente com comorbidades; exposição intencional; necessidade de antídoto; dúvida sobre carvão ativado, atropina, soro, NAC ou hemodiálise; exposição ocupacional ou ambiental coletiva; necessidade de orientação pós-alta. Informações que devem estar prontas antes da ligação: idade e peso; agente suspeito; dose ou quantidade; horário; via de exposição; sinais vitais; ECG; exames disponíveis; condutas já realizadas; evolução clínica. Inserir no slide: QR code/link do CIntoxiFar institucional; telefone do CIATox/CCI local; fluxo interno do Hospital São Paulo; local de estoque de antídotos e soros. 14. Atividade prática para fechamento Dividir a turma em grupos multiprofissionais e entregar quatro casos: Criança com escorpionismo e vômitos incoercíveis. Adulto com picada de jararaca, edema progressivo e alteração do tempo de coagulação. Paciente com tentativa de suicídio por chumbinho, miose, broncorreia e bradicardia. Paciente com rebaixamento, QRS alargado e suspeita de antidepressivo tricíclico. Cada grupo deve responder: Qual toxíndrome? Quais perguntas de anamnese? Quais exames imediatos? Qual conduta nos primeiros 10 minutos? Há antídoto? Precisa UTI? O que monitorar após intervenção? O caso deve ser notificado?

Rafael Guzella de Carvalho